04 Déc PLFSS 2016
Article 22 du PLFSS 2016 : Adaptation de la généralisation de la couverture complémentaire santé pour les contrats de travail courts et temps partiels
1/ Complémentaire santé des contrats de travail très courts et temps très partiel :
La généralisation de la complémentaire santé obligatoire est inadaptée à la situation des salariés relevant de contrats de travail très courts ou à temps très partiel qui peuvent relever successivement ou dans le même temps de plusieurs employeurs.
Ces salariés peuvent être dispensés de s’affilier au contrat collectif obligatoire de l’employeur mais ne bénéficient pas dans ce cas d’une contribution de l’employeur
L’article 22 du PLFSS permet à ces catégories de salariés d’obtenir le versement par chacun de leurs employeurs d’une somme dédiée au financement de leur complémentaire santé individuelle (respectant le cahier des charges des contrats responsables). Le montant de la part employeur sera en rapport avec ce que ce dernier consacre à la couverture obligatoire de ses autres salariés.
Un barème sera établi par décret pour définir cette aide en fonction du coût des garanties du contrat collectif obligatoire, de la durée du contrat ou de la quotité de travail et pourra intégrer une majoration tenant compte du coût de la portabilité du contrat d’assurance et du coût des contrats d’assurance par rapport aux contrats individuels.
La contribution de l’employeur bénéficiera du même régime social que sa participation au financement des contrats collectifs obligatoires.
Le salarié ne doit pas bénéficier d’une autre aide par ailleurs (CMU – ACS – ayant droit d’un contrat collectif Obligatoire).
Ce dispositif pourra être prévu dans les accords collectifs de branche ou d’entreprise. Les seuils pour déterminer ces catégories de salariés seront fixés dans l’accord dans la limité de plafonds prévus par décret (ex : salariés ayant un contrat : d’une durée de 3 mois / de 15h de travail hebdomadaire).
Toutefois, la négociation de ces accords demandant du temps, il a été décidé de permettre aux entreprises, à titre dérogatoire pour 2016, de mettre en place ce dispositif par DUE.
2/ Participation employeur :
Le PLFSS 2016 revoit la rédaction de l’article L911-7 du code de la sécurité sociale. Un III ainsi rédigé est inséré :
[…]
III. – Les contrats conclus en vue d'assurer la couverture des salariés en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sont conformes aux conditions prévues à l'article L. 871-1 et au II de l'article L. 862-4.
L'employeur assure au minimum la moitié du financement de cette couverture.
[…] »
A ce stade de la discussion de la loi, cela implique donc que l’employeur doit financer au minimum 50% du montant total des cotisations afférentes au contrat à adhésion obligatoire et non pas 50% du montant correspondant au panier de soins minimum comme le laissait entendre la rédaction précédente.
Article 22 bis du PLFSS 2016: rapport pour l’extension de la complémentaire santé collective obligatoire aux travailleurs handicapés :
La loi de sécurisation de l’emploi a généralisé la complémentaire santé à tous les salariés. Or les personnes handicapées travaillant dans les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) ne sont pas considérées comme salariées au sens du code du travail.
Elles ne bénéficient donc pas d’une complémentaire santé collective obligatoire mise en place par l’employeur.
Cet article prévoit que le gouvernement devra remettre un rapport au Parlement présentant les modalités d’extension de la complémentaire santé généralisée à ces travailleurs.
Article 23 du PLFSS 2016 : Prolongation de la contribution des OC à l’avenant n°8 de la convention médicale (forfait médecin traitant)
Cet article du PLFSS vient prolonger d’un an le dispositif de financement par l’UNOCAM des nouveaux modes de rémunération des médecins mis en place par l’avenant n°8 à la convention médicale du 26 juillet 2011.
La mutuelle devra donc pour 2016 continuer de verser à la CNAM un forfait annuel pour chaque adhérent et ayant droit (sauf bénéficiaire CMU –CMUC- ALD) qui a bénéficié au cours de l’année précédente d’au moins une consultation ou d’une visite auprès de son médecin traitant ayant donné lieu à la prise en charge de tout ou partie du ticket modérateur par l’organisme complémentaire.
Article 39 du PLFSS 2016 : Protection Maladie Universelle :
Le présent article prévoit la refonte du code de la sécurité sociale concernant l’ouverture des droits à la protection maladie.
A ce jour le code de la sécurité sociale est essentiellement axé sur les travailleurs et leur famille.
Les personnes sans activité professionnelle sont soit ayant droit, soit bénéficiaire de la CMU de base. Pour bénéficier de la CMU de base le critère principal est la résidence en France.
Le gouvernement souhaite réécrire les dispositions du code de la sécurité sociale pour que le critère de la résidence en France ne soit plus un critère subsidiaire ouvrant sur un régime particulier.
L’article L.11-1 du code de la sécurité sociale concernant l’ouverture des droits serait ainsi rédigé :
« La sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale.
Elle assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille.
Elle garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs revenus. Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires.
Elle assure la prise en charge des frais de santé, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d’accidents du travail et maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre des dispositions fixées par le présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens. »
Pour le gouvernement cette réforme a pour but de permettre une continuité de statut tout au long de la vie, de faciliter la gestion individualisée, de faciliter la prise en charge et d’alléger les obligations déclaratives des assurés sociaux.
La notion d’ayant droit majeur va progressivement disparaitre (le texte prévoit une période transitoire pendant laquelle il y a tout d’abord maintien de leur statut actuel jusqu’à changement de situation c’est-à-dire reprise d’une activité professionnelle ; perception d’une retraite ; perception d’une pension de réversion pour ceux qui n’ont pas cotisé ou demande de changement de statut).
Il sera possible pour le majeur sans activité professionnelle de demander à être géré par le même organisme que son conjoint qui exerce une activité professionnelle.
Les mineurs restent ayant-droits. Ils deviennent assurés en propre soit en entrant dans la vie professionnelle, soit à la date de leur rentrée en étude supérieure de l’année de leurs 18 ans. Les étudiants de 18 ans en secondaire ou dans un établissement de formation supérieure non agréé restent ayant droit dans le régime de leurs parents.
Les personnes de 18 ans qui ne sont pas étudiants et n’exercent pas d’activité professionnelle sont assurées en propre par l’organisme qui leur servait les prestations au moment où elles ont atteint leur majorité.
Les mineurs de 16 ans peuvent continuer à demander à être gérés de manière autonome.
Le texte du projet de loi prévoit l’insertion dans le code de la sécurité sociale d’articles concernant le contrôle effectué pour s’assurer que les conditions d’accès au régime sont remplies. Les modalités du contrôle seront définies dans un « référentiel du contrôle » qui précisera l’ensemble du processus permettant de vérifier l’effectivité de l’activité professionnelle ou du respect de la condition de résidence. Le contrôle pourra être ciblé ou aléatoire, sur pièces ou sur place.
A l’issu du contrôle les agents notifieront leurs conclusions, le cas échéants présenteront les modalités de recouvrement des indus constatés et l’organisme pourra éventuellement prononcer des pénalités.
Article 39 bis du PLFSS 2016 : Durée d’un mi-temps thérapeutique :
Les caisses de sécurité sociale n’auront plus le pouvoir de limiter la durée du mi-temps thérapeutique.
La durée du mi-temps thérapeutique sera définie par des conditions administratives et médicales dans la limite d’une durée maximale fixée par décret.
Article 39 ter du PLFSS 2016 : résiliation de leur contrat pour les bénéficiaires de l’ACS :
A titre exceptionnel, les bénéficiaires de l’ACS dont le contrat, qui ne figure pas sur la liste des offres sélectionnées, a été renouvelé après le 30 juin 2015 peuvent demander jusqu’au 30 juin 2016 la résiliation de leur contrat à tout moment et sans frais ni pénalités à condition d’avoir souscrit un contrat sélectionné.
La résiliation prend effet le lendemain de l’envoi de la demande de résiliation en LRAR avec copie de l’attestation d’adhésion à un contrat sélectionné.
Article 40 du PLFSS 2016 : Prise en charge des victimes du terrorisme :
Les victimes du terrorisme sont prises en charge par le fonds de garantie des victimes d’actes de terrorisme et d’autres infractions (FGTI) et par les dispositions du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre (CPMIVG) applicables aux victimes civiles de guerre.
La prise en charge des soins des victimes est parfois complexe et longue à mettre en place.
L’article 40 du PLFSS propose que le RO prenne en charge pendant un an :
– l’exonération de toute participation (TM, franchise, participation forfaitaire d’un euro, forfait journalier hospitalier et participation forfaitaire de 18€)
– l’assouplissement des conditions et formalités d’attribution des IJ maladie et IJ accident de travail – maladie professionnelle.
Ces dépenses supplémentaires pour le RO seront remboursées par l’Etat.
Article 41 du PLFSS 2016 : Gratuité de la prescription d’un contraceptif aux mineures :
Le texte prévoit la suppression de la participation de l’assurée mineure d’au moins 15 ans sur les consultations et actes nécessaires à la prescription d’un contraceptif.
Seront pris en charge dans les limites des tarifs de la SS :
– les frais d’examen de biologie médicale ordonné en vue d’une prescription contraceptive
– les frais liés à la consultation médicale réalisée par un médecin ou une sage-femme donnant lieu à la prescription d’un contraceptif.
Article 41 bis du PLFSS 2016 : Gratuité du dépistage du cancer du sein :
Cet article prévoit la gratuité des examens de dépistage du cancer du sein et des examens de surveillance pour les femmes ayant certains antécédents familiaux de cancer du sein et qui présentent un haut risque de développer un cancer du sein.
Les modalités de mise en œuvre de ce dispositif seront définies par décret.
Article 43 du PLFSS 2016 : Prévention de l’obésité chez les jeunes enfants :
Le gouvernement souhaite mettre en place à partir de mi-juin 2016 une expérimentation visant à prévenir l’obésité chez les jeunes enfants de 3 à 8 ans sur des territoires (département ou bassin de vie) à forte prévalence et à faible niveau socio-économique.
Le médecin traitant de l’enfant qui repère un risque de surpoids ou d’obésité peut prescrire des consultations diététiques, psychologiques ainsi qu’un bilan d’activité physique et orienter l’enfant vers des structures participant à l’expérimentation (structures sélectionnées sur la base d’un cahier des charges national proposé par la CNAMTS et arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale).
Un financement sous forme de forfait est versé à la structure par le fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires (FNPEIS).
Article 44 bis du PLFSS 2016 : Prise en charge par le RO des frais liés à l’établissement d’un certificat de décès :
En cas de décès d’une personne à son domicile la nuit ou le weekend end, pour établir le certificat de décès il peut s’avérer difficile de faire intervenir un médecin de garde (celui-ci a seulement pour mission d’assurer la permanence des soins).
La réticence des médecins est liée à l’absence de rémunération pour ces actes.
Le présent article vise à instaurer une rémunération versée par les CPAM aux médecins qui interviennent au domicile d’un patient pour établir un certificat de décès à des horaires précisés par décret. La prise en charge par l’Assurance Maladie se fait sur la base d’un forfait fixé par arrêté des ministres chargé de la santé et de la sécurité sociale. Les médecins sont tenus de respecter ces tarifs.
Article 42 du PLFSS 2016 : Contrat de coopération et contrat collectif pour les soins visuels :
Le gouvernement souhaite voir se développer le travail aidé entre ophtalmologiste et auxiliaires médicaux. Il est proposé de créer deux contrats signés par l’ARS et la CPAM pour remplacer le contrat d’amélioration des pratiques individuelles créé en 2007 dont les derniers sont venus à échéance en 2015.
Ces nouveaux contrats sont :
– le contrat de coopération pour les soins visuels destiné aux ophtalmologistes secteur 1 : contrat à durée déterminée de 3 ans. L’ophtalmologiste s’engage à embaucher ou former un auxiliaire médical (orthoptiste, infirmier, opticien-lunetier) et reçoit une aide financière de 10 000€ maximum.
– le contrat collectif pour les soins visuels destiné aux maisons de santé et centres de santé pluri-professionnels. Conclu pour une durée de 3 ans entre l’ARS ou la CPAM et une maison ou un centre de santé pour inciter le développement des coopérations entre les professionnels de santé pour les consultations ophtalmologiques. Cela permet également la formation des auxiliaires médicaux et un temps de présence minimal de l’ophtalmologiste dans les locaux. La rémunération versée à la maison ou au centre de santé sera basé sur le coût de l’organisation de ces coopérations et le nombre de patients reçu.
Article 44 du PLFSS 2016 : Permanence des soins ambulatoires :
Dans le cadre du développement des soins en ambulatoire les agences régionales de santé (ARS) se sont vues confier l’organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ouvrait la possibilité aux ARS de mettre en place sur tout ou partie de leur territoire une expérimentation, dans la limite du respect d’une enveloppe budgétaire couvrant les forfaits de régulation et d’astreinte ainsi que les majorations des actes des médecins.
Seule la région des Pays de la Loire a mis en place un tel dispositif en matière de permanence des soins ambulatoires.
Au regard des résultats positifs de ce dispositif, le PLFSS pour 2016 prévoit la pérennisation dans la région de ce dispositif et la possibilité de l’étendre au territoire des ARS qui en feraient la demande.
Article 45 bis du PLFSS 2016 : Régulation du conventionnement de certains professionnels de santé fondée sur des critères géographiques :
Des conventions nationales ont été passées en 2012 pour les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes pour inciter ces professionnels de santé à s’installer dans certaines zones dites « sous-dotées » en appliquant aussi des mesures de régulation des conventionnements dans les zones « sur-dotées ».
Le conseil d’Etat a remis partiellement en cause la convention concernant les masseurs-kinésithérapeutes considérant que les signataires (UNCAM et fédération française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs) de cette convention n’étaient pas habilités à procéder à une régulation du conventionnement fondée sur des critères géographiques.
Le présent article prévoit d’habiliter les partenaires conventionnels des masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et chirurgiens-dentistes, à procéder à ces régulations du conventionnement fondées sur des critères géographiques.
Ainsi les conventions ne pourront plus être remises en cause.
Article 59 – 60 – 61 du PLFSS 2016 : Lutte contre la fraude sociale :
Ces articles visent à améliorer le dispositif de lutte contre la fraude.
Les organismes de sécurité sociale pourront :
– échanger des informations (notamment avec les services de renseignement),
– utiliser les enquêtes effectuées par les agents de contrôles d’un autre organisme de sécurité sociale
– avoir un droit de
Il est également prévu que la fraude commise par un professionnel ne puisse plus faire l’objet d’un effacement de dette dans le cadre d’une procédure de liquidation, de redressement ou de sauvegarde judiciaire.